Thông thường, việc xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) vật lý hoặc hình ảnh thẻ tích hợp trên ứng dụng số là điều kiện bắt buộc để người bệnh được áp dụng chế độ miễn giảm viện phí tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, nhằm linh hoạt hóa quy trình và bảo vệ quyền lợi chăm sóc sức khỏe tối đa cho người dân trong các tình huống đặc biệt, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
Quy định này chỉ rõ 5 nhóm trường hợp đặc thù dù chưa có thẻ hoặc chưa kịp xuất trình thẻ BHYT tại thời điểm khám chữa bệnh (KCB) vẫn được quỹ BHYT bảo chi và quyết toán chi phí theo đúng phạm vi, mức hưởng luật định.
Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT chính thức
Nhóm đối tượng trẻ em luôn nhận được sự bảo trợ ưu tiên tối đa từ hệ thống an sinh xã hội. Khi đưa trẻ dưới 6 tuổi đi KCB mà chưa được cơ quan chức năng cấp thẻ BHYT chính thức, người giám hộ chỉ cần thực hiện các phương thức xác minh thay thế:
Xuất trình Giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp hợp pháp.
Đối với trẻ vừa sinh: Cha, mẹ hoặc người thân thích thực hiện xác nhận thông tin trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.
Trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân đi cùng: Người đại diện hợp pháp của cơ sở KCB sẽ chịu trách nhiệm xác nhận thông tin trên hồ sơ bệnh án để đảm bảo trẻ được điều trị kịp thời.
Người đang trong quá trình chờ cấp mới hoặc thay đổi thông tin thẻ
Trong giai đoạn thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến thẻ, người tham gia bảo hiểm không bị gián đoạn quyền lợi y tế. Khi đến cơ sở KCB, người bệnh cần chuẩn bị và xuất trình:
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả thủ tục cấp mới, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT (được cấp bởi cơ quan BHXH hoặc các tổ chức, cá nhân được ủy quyền tiếp nhận).
Một loại giấy tờ tùy thân có dán ảnh hợp pháp nhằm chứng minh về nhân thân và đối chiếu chính xác với thông tin trên giấy hẹn.
Người bệnh rơi vào tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc đã tử vong
Đối với các tình huống khẩn cấp đe dọa trực tiếp đến tính mạng, tính mạng của con người được đặt lên hàng đầu và mọi thủ tục giấy tờ đều được linh động xử lý sau.
Nếu người bệnh nhập viện trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc không may tử vong trước khi kịp xuất trình thẻ BHYT, quyền lợi của họ vẫn được bảo toàn.
Sau khi cơ quan BHXH nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán từ người bệnh hoặc thân nhân hợp pháp, đơn vị sẽ tiến hành thẩm định và thực hiện hoàn trả, thanh toán chi phí trực tiếp trong phạm vi hướng và mức hưởng quy định.
Nhân sự thuộc lực lượng vũ trang bị mất hoặc sai lệch thông tin thẻ
Nhóm đối tượng tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý trực tiếp của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an có quy trình quyết toán riêng khi gặp sự cố về thẻ (bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại, hoặc thông tin trên thẻ bị sai lệch nhưng chưa kịp điều chỉnh).
Người lao động thuộc khối lực lượng vũ trang khi đi KCB vẫn sẽ được điều trị theo đúng chế độ.
Chi phí phát sinh trong phạm vi hưởng sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp sau khi hoàn tất quy trình tiếp nhận và đối soát hồ sơ đề nghị từ người tham gia.
Người thuộc diện được ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ
Đối với các nhóm đối tượng yếu thế, hộ nghèo, người có công hoặc các diện đặc biệt được ngân sách nhà nước bảo trợ đóng 100% tiền mua thẻ BHYT nhưng hệ thống chưa kịp in và cấp thẻ vật lý:
Người bệnh vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi y tế kể từ ngày cơ quan chức năng xác định chính xác cá nhân đó thuộc diện đối tượng được ngân sách đóng bảo hiểm.
Cơ quan BHXH sẽ chịu trách nhiệm thanh toán trực tiếp toàn bộ phần chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả dựa trên hồ sơ đề nghị hợp lệ của người tham gia bảo hiểm.