Chế độ ốm đau là một trong những cột trụ quyền lợi cốt lõi của loại hình Bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc. Chính sách này được thiết kế nhằm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ phải tạm thời rời vị trí làm việc do gặp sự cố về sức khỏe, tai nạn hoặc phải thực hiện trách nhiệm chăm sóc con nhỏ.
Để bảo vệ quyền lợi an sinh chính đáng và không bỏ lỡ các khoản trợ cấp theo luật định, người lao động cùng bộ phận nhân sự doanh nghiệp cần nắm vững các quy định chi tiết dưới đây.
Đối tượng được áp dụng chế độ theo quy định mới
Nhóm đối tượng thuộc diện áp dụng chế độ ốm đau bao gồm người lao động tham gia BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH năm 2024:
Công dân Việt Nam: Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên; cán bộ, công chức, viên chức; người quản lý doanh nghiệp, người điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
Công dân nước ngoài: Người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với các tổ chức tại Việt Nam (ngoại trừ các trường hợp di chuyển nội bộ doanh nghiệp hoặc đã cán mốc tuổi nghỉ hưu).
Các trường hợp được hưởng và bị từ chối quyền lợi ốm đau
Điều kiện cụ thể để người lao động được xét duyệt chế độ được phân định rõ ràng như sau:
Trường hợp được thụ hưởng chế độ:
Bản thân người lao động phải điều trị do mắc bệnh lý thông thường hoặc gặp tai nạn (mà không phải là bệnh nghề nghiệp hay tai nạn lao động).
Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Gặp tai nạn trên tuyến đường đi và về giữa nơi ở và nơi làm việc trong khoảng thời gian và lộ trình hợp lý.
Thực hiện hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo luật định.
Phải nghỉ việc trực tiếp để chăm sóc con ruột/con nuôi dưới 07 tuổi bị ốm đau.
Các trường hợp không được giải quyết chế độ:
Tự hủy hoại sức khỏe, tự gây thương tích cho bản thân.
Phải điều trị y tế do sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy thuộc danh mục cấm của Chính phủ.
Giai đoạn nghỉ việc lần đầu để điều trị do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Thời gian nghỉ trùng với các giai đoạn nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng hưởng nguyên lương hoặc đang trong chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe.
Quy định khung thời gian tối đa được nghỉ việc hưởng chế độ
Thời gian hưởng chế độ tính theo ngày làm việc, hoàn toàn không tính các ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần. Mức trợ cấp tối đa cho các ngày nghỉ này lên tới 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Đối với bản thân người lao động làm việc trong điều kiện bình thường:
Hưởng tối đa 30 ngày/năm nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm.
Hưởng tối đa 40 ngày/năm nếu thời gian đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
Hưởng tối đa 60 ngày/năm nếu thời gian đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
Đối với người làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm (hoặc vùng đặc biệt khó khăn): Khung thời gian tương ứng theo các mốc đóng bảo hiểm nêu trên được nâng lên lần lượt là 40 ngày, 50 ngày, và 70 ngày/năm.
Đối với trường hợp nghỉ việc chăm con ốm (tính cho từng thâm niên của mỗi con):
Hưởng tối đa 20 ngày/năm đối với con dưới 03 tuổi.
Hưởng tối đa 15 ngày/năm đối với con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.
Lưu ý: Nếu cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH bắt buộc, thời gian này sẽ được tính độc lập cho cả hai người khi cùng thay nhau nghỉ chăm con.
Thành phần hồ sơ đề nghị và trình tự thủ tục quyết toán
Để dòng tiền chế độ được chi trả nhanh chóng, người lao động và người sử dụng lao động cần phối hợp hoàn thiện thủ tục theo đúng tiến độ pháp lý:
Hồ sơ cần chuẩn bị:
Nếu điều trị nội trú: Bản chính hoặc bản sao hợp pháp Giấy ra viện hoặc Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
Nếu điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; hoặc Giấy ra viện có ghi rõ chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú tiếp theo.
Nếu điều trị tại nước ngoài: Các giấy tờ khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (phải dịch thuật công chứng tiếng Việt và hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định).
Trình tự và thời hạn giải quyết:
Bước 1: Người lao động nộp toàn bộ giấy tờ cho doanh nghiệp trong thời hạn chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.
Bước 2: Doanh nghiệp lập danh sách mẫu quy định và nộp cho cơ quan BHXH trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động.
Bước 3: Cơ quan BHXH tiến hành thẩm định và giải quyết chi trả tiền chế độ trong vòng 07 ngày làm việc. Trường hợp không giải quyết, cơ quan bảo hiểm bắt buộc phải trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do từ chối.