Hệ thống chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) luôn giữ vai trò cốt lõi trong mạng lưới an sinh xã hội quốc gia, trực tiếp bảo vệ nguồn tài chính cho người dân trước các rủi ro về sức khỏe. Nhằm đồng bộ hóa các văn bản quy phạm pháp luật và tối ưu hóa quyền lợi cho người tham gia, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành các hướng dẫn chi tiết triển khai quy định mới có hiệu lực từ ngày 01/07/2026, dựa trên Luật BHYT và các Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, Nghị định số 161/2026/NĐ-CP.
Sự điều chỉnh mang tính bước ngoặt này gắn liền với việc thay đổi mức lương cơ sở lên khung 2,53 triệu đồng/tháng. Mức tham chiếu mới này sẽ trực tiếp thay đổi các mốc giới hạn tài chính được quỹ BHYT chi trả 100% khi người dân đi khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến.
Nâng giới hạn chi trả KCB một lần được hưởng 100% viện phí
Một trong những chính sách nhân văn mang lại lợi ích trực tiếp nhất cho người tham gia BHYT là quy định về mức chi phí y tế cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn tỷ lệ quy định sẽ được miễn hoàn toàn phần cùng chi trả.
Căn cứ quy định: Người bệnh đi KCB đúng tuyến được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí nếu tổng chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Mức áp dụng thực tế: Với mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, mốc giới hạn chi phí 15% này chính thức được nâng lên mức 379.500 đồng.
Tác động: Khi người dân đi khám, điều trị bệnh đúng tuyến mà tổng hóa đơn của lần khám đó dưới mốc 379.500 đồng, người bệnh sẽ được quỹ BHYT bao chi toàn bộ và không phải tự chi trả thêm bất kỳ khoản đồng chi trả nào.
Thay đổi mốc điều kiện miễn cùng chi trả cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục
Chính sách bảo vệ tài chính cho các đối tượng mắc bệnh nặng, phải điều trị dài ngày có sự thay đổi quan trọng liên quan đến chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Căn cứ quy định: Người lao động và người dân đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên, đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm tài chính lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở, sẽ được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" và được hưởng 100% chi phí KCB cho các lần tiếp theo.
Mức áp dụng thực tế: Do lương cơ sở tăng, mức giới hạn 6 lần lương cơ sở làm căn cứ xét điều kiện hiện nay sẽ tương đương với 15.180.000 đồng.
Đồng bộ hệ thống và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia
Để các chính sách mới được thực thi mượt mà, Ban Thực hiện chính sách BHYT (theo Công văn số 302/CSYT-CĐ) đã yêu cầu cơ quan BHXH các địa phương chủ động phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế trên địa bàn:
Đảm bảo đường truyền dữ liệu thông suốt, nâng cấp phần mềm giám định và cập nhật chính xác các mốc định lượng mới (379.500 đồng và 15.180.000 đồng) vào hệ thống thanh toán viện phí.
Triển khai công tác tiếp nhận, tra cứu thông tin liên thông từ thẻ Căn cước công dân gắn chíp hoặc ứng dụng định danh điện tử để quá trình làm thủ tục nhập - xuất viện của bệnh nhân diễn ra nhanh chóng, minh bạch, bảo vệ tối đa quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.